贵阳市城镇居民基本医疗保险医疗费用
手工结算登记表
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审核类别 |
省 市 县 乡 |
结算类别 |
住院 门诊大病 |
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姓名 |
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性别 |
男 女 |
年龄 |
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社会保障号 |
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身份证号 |
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特殊人群 |
□是 □否 |
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法定监护人 |
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身份证号 |
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与参保人员关系 |
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户籍所在地或就读学校 |
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就诊医院 |
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总医疗费用 |
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住院时间 |
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住院天数 |
天 |
发票 |
张 |
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联系人姓名 |
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联系人电话 |
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报销原因 |
急救、抢救 异地探亲 转外就医 门急诊转住院 |
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审核中有关问题的说明 |
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