城镇居民基本医疗保险停保申请

参保人员个人编号：          ，姓名：       ，身份证号码：             。

   因以下原因（在□内打“√”确认，下同）

□ 户籍迁出云岩区；

□ 到用人单位就业；

□ 入学

□ 其他原因：            。

现特申请暂停城镇居民基本医疗保险。

申请人签字：              申请日期：     年   月   日

城镇居民基本医疗保险停保申请.doc