姓名

性别

系别

班级

学号

本人电话

家长电话

请假类型

事假□

病假□

请假时间

由    年    月    日至    年    月    日

请假

事由

本人签字：            年   月   日

辅导员

意见

                               签字：                年   月   日

系部

意见

系部负责人签字（盖系部公章）：             年   月   日

学生工

作处

意见

学工处负责人签字（盖章）：             年   月   日

学校

意见

院分管学生工作领导签字：             年   月   日

销假  时间

销假人签字：

                年    月    日

销假经办人：

                      年   月   日

备注

1.请假三天以上一周以内（含一周）需要填写该表，一周以内，学校意见一栏不用填写。一周以上，学校一栏需要填写；

2.凡请假离校者返校后必须本人到学工部销假；

3.请假期间学生应遵守相关法律法规，否则后果自负；

4.辅导员务必与家长联系请假事由的真实性；